Autorización para el tratamiento de datos del paciente

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En caso de ser menor de edad:

Tutor/a

DNI/NIF

INFORMACIÓN PROTECCION DE DATOS: En cumplimiento del deber legal de información establecido en el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679, y en el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales, se les facilita la siguiente información relativa a los datos personales facilitados:

Responsable del tratamiento	NOMBRE: MARÍA DOLORES CERDÁN LARA / NIF: 46577599T DIRECCION: C/ GARROFER, 5, 08737, TORRELLES DE FOIX (BARCELONA) TELEFONO: 616134308 / EMAIL: info@mariacerdan.me
Finalidades del tratamiento	Prestar asistencia sanitaria y gestionar adecuadamente los servicios sanitarios y de administración necesarios para la misma (mantenimiento de la historia clínica, citas, revisiones, emisión de justificantes de asistencia conforme a la normativa, atender comunicaciones del paciente, etc.).
Legitimación del tratamiento	Ejecución de un contrato Consentimiento del interesado
Conservación	Sus datos se conservarán mientras se mantenga la relación o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales
Destinatarios	Profesionales o colaboradores que puedan prestar servicios en la clínica, en caso de ser necesario para la realización de los servicios o por obligación legal
Derechos	Puede ejercer dº acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad, oposición y a presentar una reclamación ante la AEPD.
Procedencia	Del propio interesado o su representante legal

El responsable del tratamiento ha adoptado las medidas de índole técnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal, y garantiza el secreto profesional respecto de los datos conservados, obligación que subsistirá aún después de finalizar su relación con los pacientes.

El titular de los datos personales declara bajo su responsabilidad que los datos consignados en el presente escrito, así como las respuestas vertidas en el mismo y cualquier dato que nos pudiera aportar durante el tratamiento, son fieles y reales en el momento de otorgarse. El centro se compromete a actualizar y modificar los datos en el momento que tenga conocimiento por parte del propio titular del dato, así como el titular de éstos tiene el deber de informar al centro de cualquier modificación sobre los datos que tuviera relevancia para el tratamiento concertado. La información de carácter personal será objeto de tratamiento durante un plazo mínimo de 5 años a partir de la última confirmación de interés.

FINALIDADES ADICIONALES

A. Marque si autoriza el envío de ofertas y comunicaciones comerciales relacionados con los solicitados por cualquier medio (postal, email, whatsapp, sms, teléfono), pudiendo ser revocado este consentimiento en cualquier momento por los medios señalados.

SI NO

B. Marque si autoriza la recogida de imágenes referentes al tratamiento realizado para la correcta aplicación y seguimiento del mismo.

SI NO

DERECHOS
Cualquier persona tiene derecho a revocar su consentimiento inicial, a solicitar el acceso a los datos personales que le conciernen, a solicitar su rectificación o supresión, a solicitar la limitación de su tratamiento, a oponerse a su tratamiento (si hay interés público o interés legítimo) y/o el derecho a la portabilidad de los datos. En el caso de que los datos facilitados se refieran a personas físicas distintas del titular, el firmante de este documento manifiesta haber informado y obtenido el consentimiento previo de aquéllas para el tratamiento de sus datos de acuerdo a las con las finalidades previstas anteriormente. En el caso concreto de menores de edad, si el titular no es el representante legal del menor se compromete a obtener el consentimiento expreso de éste. El firmante es informado de cuanto antecede, y otorga al efecto su consentimiento en las finalidades marcadas, tal y como exige el Reglamento General de Protección de Datos 2016/679 y en la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales. Puede consultar información adicional dirigiéndose a la clínica.

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